Глава 3. Природа и частота первичной гиперреактивности
По результатам бронхопровокационного тестирования все обследуемые были разделены на две группы. В первую группу (22 человека) вошли лица с высокой реактивностью дыхательных путей, отреагировавшие на ингаляцию тумана дистиллированной воды бронхоконстрикцией.
Таблица. Результаты проведенного обследования (X±m)
Группа | П25, % | П50, % | П75, % | AI, мкм | AII, мкм | ReП25, % | ReП50, % | ReП75, % | КВ |
1-ая (n=22) |
92,9 ±4,36 |
101,2 ±5,34 |
113,3 ±8,48 |
30,6 ±0,72 |
21,6 ±0,79 |
-11,7**W ±2,09 |
-17,2**W ±2,37 |
-19,7**W ±2,73 |
5,06*W ±0,46 |
2-ая (n=42) |
89,9 ±2,71 |
97,3 ±4,15 |
110,9 ±7,08 |
29,9 ±0,87 |
20,8 ±0,64 |
-0,98 ±1,35 |
-1,45 ±1,46 |
6,6 ±4,2 |
6,14 ±0,58 |
** W — p<0,01, * W — p<0,05 — достоверность различия по тесту Уилкоксона: 1-я группа в сравнении со 2-й.
Причем у 7 из 22 обследованных отмечались отчетливые
клинические симптомы бронхоконстрикции: сухой надсадный кашель,
свистящие хрипы, выявленные при аускультации. У одного обследуемого —
подростка 15 лет в процессе проведения бронхопровокационного теста
развился приступ экспираторного удушья. После ингаляции одной дозы
беротека у него исчезли симптомы удушья и полностью восстановились
показатели ФВД, динамика которых была следующей: исходно П25 — 101%, П50
— 109%, П75 — 99%; после бронхопровокационного теста П25 — 60%, П50 —
54%, П75 — 41%; через 20 мин после ингаляции беротека П25 — 102%, П50 —
108%, П75 — 99%.
Во вторую группу (42 человека) вошли обследуемые, не отреагировавшие
достоверно на ингаляцию тумана дистиллированной воды. Как видно из
представленных данных, по исходным показателям ФВД и состоянию
микроциркуляции эти группы существенно не различались.
ИНТЕРЕСНЫМ ОКАЗАЛСЯ ТОТ ФАКТ, ЧТО СТЕПЕНЬ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ У ЛИЦ С
ВЫСОКОЙ РЕАКТИВНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (P<0,05)
ПО СРАВНЕНИЮ С ТЕМИ, КТО НЕ ОТРЕАГИРОВАЛ НА БРОНХОПРОВОКАЦИЮ.
Корреляционный анализ полученных данных в первой группе выявил наличие
прямой корреляции между показателями потока выдыхаемого воздуха на
уровне средних и мелких бронхов с диаметром артериол первого и второго
порядка.
Таблица. Результаты корреляционного анализа в группе подростков
с высокой реактивностью бронхиального дерева
Показатели | П25 | П50 | П75 | ReП25 | ReП50 | ReП75 |
AI | – | 0,544 <0,01 |
0,454 <0,05 |
0,368 <0,05 |
0,534 <0,01 |
– |
AII | – | 0,344 <0,05 |
– | – | 0,344 <0,05 |
– |
КВ | – | – | – | – | -0,356 <0,05 |
-0,359 1 <0,05 2 |
1 — величина коэффициента корреляции; 2 — достоверность.
Прямая корреляционная связь выявлена также между
состоянием микроциркуляторного русла (АI, АII) и выраженностью
бронхоконстрикторного ответа крупных и средних бронхов на провокационный
тест с ингаляцией тумана дистиллированной воды. В этой же группе
обследованных выявлена прямая корреляционная связь между абсолютной
величиной бронхоконстрикторного ответа средних и мелких бронхов и
степенью синусовой аритмии, что свидетельствует о наличии вагусного
влияния на результат реакции от неблагоприятных внешних воздействий.
Во второй группе обследованных, не отреагировавших достоверно на
бронхопровокационный тест, корреляционной связи между состоянием
микроциркуляции, показателями вентиляции и реактивностью бронхиального
дерева не выявлено. У них выявлена отрицательная корреляционная связь
(r=-0,340, p<0,05) между величиной потока выдыхаемого воздуха на
уровне крупных бронхов (П25) и степенью синусовой аритмии, что отражает
естественную физиологическую связь между вагусной активностью и тонусом
бронхиального дерева.
Таким образом, влияние вагусной активности совершенно различно
проявляется у лиц с повышенной и нормальной реактивностью бронхиального
дерева. В первом случае — это усугубление бронхоконстрикторного действия
неблагоприятных внешних факторов, а во втором — регуляторное влияние на
тонус крупных бронхов. Тот факт, что степень синусовой аритмии в первой
группе достоверно ниже, чем во второй, объясняется, по-видимому, тем,
что в патогенезе гиперреактивности дыхательных путей имеет значение не
абсолютное, а относительное преобладание парасимпатической (вагусной)
активности, вследствие снижения симпатического (адренергического)
влияния. Поскольку состояние микроциркуляторного русла (особенно его
артериолярного звена) в значительной мере определяется
альфа-стимулирующим действием адреналина, становится понятной
взаимосвязь адренергической активности с гиперреактивностью
бронхиального дерева.
3. 1. Гиперреактивность и теория Сцентивани
Итак, у 1/3 обследуемых бронхопровокационный тест
вызвал выраженный спазм бронхов, зарегистрированный компьютерным
спироанализатором. Причем у некоторых обследованных симптомы спазма
проявлялись сухим надсадным кашлем, свистящими хрипами в легких при их
прослушивании и даже незначительным удушьем.
СЛЕДУЕТ ОСОБО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО КЛИНИЧЕСКИ ЭТИ СУБЪЕКТЫ СЧИТАЛИСЬ
АБСОЛЮТНО ЗДОРОВЫМИ, НЕ СТРАДАЛИ НИКАКИМИ БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И
НИКОГДА НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЛИ НА НИХ ЖАЛОБ!
У 2/3 обследованных воздействие тумана на легкие прошло бессимптомно и
не вызвало достоверного изменения проходимости бронхов. Это видно из
таблицы, а также из представленной диаграммы.
Рис. Результаты бронхопровокационного теста у здоровых лиц:
а — субъекты с нормальной реактивностью; б — субъекты с повышенной
реактивностью: падение проходимости бронхов на уровне крупных (П25),
средних (П50) и мелких (П75) ветвей соответственно от исходного уровня
(100
Как уже подчеркивалось, корреляционный анализ
показал, что существует четкая связь между степенью гиперреактивности
бронхиального дерева и выраженностью синусовой аритмии, а значит, и
активностью блуждающего нерва (вагусной активностью). Но, как оказалось,
главное в полученных результатах заключается в том, что СТЕПЕНЬ
СИНУСОВОЙ АРИТМИИ У ЛИЦ С ПОВЫШЕННОЙ РЕАКТИВНОСТЬЮ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (!), ЧЕМ У ТЕХ, КТО ВООБЩЕ НИКАК НЕ ОТРЕАГИРОВАЛ НА
БРОНХОПРОВОКАЦИОННЫЙ ТЕСТ С АЭРОЗОЛЕМ ТУМАНА ДИСТИЛЛИРОВАННОЙ ВОДЫ. А
ЭТО ЗНАЧИТ, ЧТО ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИМЕЕТ
ЗНАЧЕНИЕ НЕ АБСОЛЮТНОЕ, А ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПРЕОБЛАДАНИЕ ВАГУСНОЙ
АКТИВНОСТИ, ЧТО МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ ТОЛЬКО ПРИ ПОНИЖЕНИИ АДРЕНЕРГИЧЕСКОЙ
АКТИВНОСТИ И, В ЧАСТНОСТИ, ФУНКЦИИ БЕТА-2-РЕЦЕПТОРОВ.
Сцентивани оказался прав в том, что снижение активности
бета-2-рецепторов имеет какое-то отношение к астме (Szentivanyi A. The
beta adrenergic theory of the atopic abnormality in bronchial asthma. J.
Allergy, 1968, 42 (4): 203–232). Конечно он заблуждался, считая это
причиной болезни, ибо это только фактор, определяющий наличие
наследственной предрасположенности к гиперреактивности бронхиального
дерева, которая может привести к астме, а может — и нет. Но, тем не
менее, надо отдать должное его научной интуиции. Заканчивая обсуждение
этого вопроса, следует еще раз подчеркнуть, что первичную
(наследственную) гиперреактивность бронхов у здоровых не следует
смешивать со вторичной (приобретенной), проявляющейся на фоне
прогрессирования хронического аллергического воспаления у больных
астмой.
Итак, повышенная реактивность дыхательных путей, являющаяся
неблагоприятным наследственным фактором, встречается у трети здоровых
субъектов и может быть выявлена с помощью этого теста. Имеют ли
полученные данные практическое значение?
Во-первых, использование провокационного теста с туманом
дистиллированной воды у здоровых позволяет выявлять лиц с повышенной
реактивностью дыхательных путей, составляющих группу риска по
бронхиальной астме. И во-вторых, наличие взаимосвязи
бронхоконстрикторного ответа с состоянием микроциркуляторного русла
определяет необходимость разработки профилактических мер в этой группе в
периоды эпидемий респираторных инфекций.
Это связано с тем, что острое воспаление и отек слизистой вследствие
расширения микрососудов и экссудации из их просвета в сочетании с
неадекватным ответом дыхательных путей на внешние воздействия могут
стать основой для формирования бронхиальной обструкции, связанной с
первой «волной» воспаления, и для дальнейшего развития и
прогрессирования заболевания.
3. 2. Какова же потенциальная частота астмы?
Исследования, описанные в этой книги, начались как бы
с конца трагедии под названием «астма», а именно — с
патофизиологических процессов, приводящих к смерти больных. Поэтому
заинтересованным читателям при желании будет не так уж и трудно
воспроизвести картину в обратном направлении — от, казалось бы,
спокойного дебюта до трагического финала.
Более интересным кажется другой вопрос: «А какова теоретически
максимальная частота заболеваемости астмой среди общей популяции
населения?» Этот вопрос является далеко не праздным: в начале XX века
заболеваемость, по данным разных авторов, не превышала 0,1–1% от общей
численности населения.
В настоящее время ситуация коренным образом изменилась: уровень
заболеваемости оценивается цифрой не ниже 10%, а, по данным Министерства
здравоохранения России, заболеваемость среди детей уже в 1998 г.
составляет 15%. Несомненно, к такому плачевному результату привело
отсутствие эффективной системы пульмонологической помощи и программ
раннего выявления заболеваемости.
Как известно, в основе болезни, именуемой «бронхиальная астма», лежат
два дефекта: аллергия, запускающая процесс воспаления в бронхиальном
дереве, и первичная гиперреактивность дыхательных путей.
Самое любопытное заключается в том, что частота встречаемости обоих
дефектов у здоровых лиц совершенно одинакова: в среднем она составляет
30% от общей численности населения. Для иллюстрации приведу данные
пятнадцатилетней давности (Pauwels R., Snashall P.D. A practical
approach to Asthma. CBA Publishing Services. Printed by Adlard & Son
Ltd., Dorking, 1986) (табл. 41). Данные о частоте встречаемости
первичной гиперреактивности бронхиального дерева и по нашим
исследованиям, и по исследованиям других авторов составляют примерно
такую же величину. А это означает, что потенциальный уровень
заболеваемости может достигнуть (или даже превысить) цифру в 30%!
Таблица. Частота положительных кожных тестов на аллергены у здоровых субъектов
Аллергены | Частота положительных кожных тестов, % |
Пыльца трав Пыльца деревьев Шерсть кошки Шерсть собаки Шерсть лошади Клещ домашней пыли |
34 8 34 20 12 30–32 |
В 1994 г. в одном из интервью я привел данные о перспективной заболеваемости астмой, полученные путем математической интерполяции. Согласно этим подсчетам, в XXI веке уровень заболеваемости достигнет 20% отметки. Сегодняшние 15% заболеваемости астмой среди всей детской популяции, признанные Министерством здравоохранения, — лучшее доказательство правоты проведенных подсчетов. Интервью, которое было напечатано в газете «Комсомольская правда», называлось «Астматический Чернобыль». Равнодушие официальной медицины приведет страну к еще большему росту заболеваемости, сравнимому лишь с эпидемиями. Но, к сожалению, плоды его придется пожинать больным людям, а не чиновникам здравоохранения. А вот как же государственная медицина готовится к грядущей эпидемии астмы, обсуждается в следующей части книги.